I. ĐẠI CƯƠNG
Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do virus Dengue gây ra. Bệnh lây lan qua trung gian của muỗi cái Aedes aegypti theo đường máu và có thể gây thành những trận dịch lớn, sốt xuất huyết Dengue diễn biến với bệnh cảnh lâm sàng nặng, xuất huyết, bất thường trong đông cầm máu, thoát dịch và protein khỏi thành mạch, gan to, có thể có sốc, dẫn đến tử vong nếu không được điều trị thích hợp và kịp thời
II. DỊCH TỄ HỌC
Theo thống kê của WHO, trên thế giới, số ca mắc sốt xuất huyết Dengue đã tăng hơn 8 lần trong hai thập kỷ qua, từ 505.430 ca năm 2000 lên hơn 2,4 triệu ca vào năm 2010 và 5,2 triệu ca vào năm 2019. Số ca tử vong được báo cáo từ năm 2000 đến 2015 đã tăng từ 960 lên 4032.
Tại Việt Nam, theo thống kê của WHO, kể từ tuần 1– 47 năm 2022, Việt Nam có 325.604 ca mắc sốt xuất huyết và 122 tử vong tăng 4,9 lần với cùng kỳ năm 2021 (66.002 mắc và 25 ca tử vong) [4].
Dự báo số ca mắc sốt xuất huyết thời gian tới tiếp tục gia tăng và có thể bùng phát trên diện rộng nếu không quyết liệt triển khai các biện pháp phòng, chống dịch bệnh
III. VIRUS DENGUE
Hình 1.1. Cấu trúc của virus Dengue
Virus Dengue thuộc nhóm Arbovirus, thuộc họ Flavivirus có tổng cộng 68 thành viên trong đó có 26 loài gây bệnh trên người. Virus Dengue có hình cầu, đường kính khoảng 35-50nm, chúng được cấu tạo bởi một bộ gen ARN, chứa khoảng 11.000 nucleotide được một Capsid bao bọc và bên ngoài bởi các protein lõi C (13kDa), protein vỏ E (50-60 kDa), protein màng M (7-8 kDa). Protein E có chức năng trung hoà và tương tác với các thụ thể.
Virus Dengue có 4 týp huyết thanh: DEN- 1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Các týp huyết thanh Dengue đều có thể cho phản ứng miễn dịch chéo sau khi nhiễm bệnh. Mặc dù kháng thể thu được sau khi nhiễm một týp huyết thanh có phản ứng dương tính nhưng lại không trung hoà hoàn toàn được các týp còn lại, vì lí do này người từng nhiễm virus Dengue hoặc đã mắc bệnh thường có miễn dịch lâu dài với virus cùng týp huyết thanh. Tuy nhiên, nếu nhiễm lại một týp virus Dengue khác với týp đã từng nhiễm thường xuất hiện bệnh cảnh nặng hơn, dễ trở thành SXHD nặng do cơ chế hình thành các phức hợp miễn dịch trong máu [6], [9], [10].
IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục.
Hình 4.1. Các giai đoạn lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue
4.1. Giai đoạn sốt
Lâm sàng
- Sốt cao đột ngột, liên tục.
- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
- Da xung huyết.
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
- Nghiệm pháp dây thắt dương tính.
- Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi.
Cận lâm sàng
- Hematocrit (Hct) bình thường.
- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3).
- Số lượng bạch cầu thường giảm.
4.2. Giai đoạn nguy hiểm
Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh.
Lâm sàng
Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt. Có thể có các biểu hiện sau:
- Đau bụng nhiều: đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau nhất là ở vùng gan.
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Gan to > 2cm dưới bờ sườn, có thể đau.
- Nôn ói.
- Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ).
- Xuất huyết : xuất huyết dưới da hoặc xuất huyết niêm mạc.
- Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như tổn thương gan nặng/suy gan, thận, tim, phổi, não. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở người bệnh có hoặc không có sốc do thoát huyết tương.
Cận lâm sàng
- Cô đặc máu khi Hct tăng >20% so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.
- Số lượng tiểu cầu giảm (< 100.000/mm3).
- AST, ALT thường tăng.
- Trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.
- Siêu âm hoặc X-quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.
4.3. Giai đoạn hồi phục
Thường vào ngày thứ 7-10 của bệnh.
Lâm sàng
- Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.
- Có thể phát ban hồi phục hoặc ngứa ngoài da.
- Có thể có nhịp tim chậm, không đều, có thể có suy hô hấp do quá tải dịch truyền.
Cận lâm sàng
- Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại.
- Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.
- Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.
- AST, ALT có khuynh hướng giảm.
4.4. Các xét nghiệm chẩn đoán xác định
4.4.1. Phân lập Virus
Tìm virus Dengue hoặc kháng nguyên hoặc RNA( Ribonucleic acid) của virus Dengue:Tìm kháng nguyên của Dengue bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang và tìm Ribonucleic acid bằng phản ứng khuếch đại RNA (RT-PCR). Đây là các xét nghiệm đặc hiệu, có thể giúp xác định týp huyết thanh, tuy nhiên đòi hỏi phương tiện kỹ thuật cao và tốn kém. Virus Dengue hiện diện trong máu trong những ngày đầu với số lượng cao, do đó tỷ lệ phân lập dương tính sẽ không cao nếu lấy máu trong những ngày sau [27].
4.4.2. Test nhanh kháng nguyên Ns1Ag
Phương pháp xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên virus Dengue (NS1) có thể áp dụng cho xét nghệm sàng lọc trong chẩn đoán và giám sát virus tại phòng xét nghiệm của các cơ sở y tế đối với mẫu bệnh phẩm lấy trong vòng 5 ngày đầu sau khởi phát bệnh [28]. Độ nhạy của phương pháp xét nghiệm có thể đạt tới 93% trong 2 ngày đầu kể từ khi khởi phát [29].
4.4.3. Huyết thanh chẩn đoán
Kháng thể Ig: Anti-DEN IgM thường được tiến hành kể từ ngày thứ 5 của bệnh [1]. Phản ứng kháng thể khác nhau tùy theo tính trạng miễn dịch từng cơ thể. Kháng thể IgM xuất hiện trước tiên. Những kháng thể này có thể được phát hiện ở 50% bệnh nhân sau 3-5 ngày sau khi phát bệnh, tăng lên 80% vào ngày thứ 5 và 94% vào ngày thứ 10
V. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định sốt xuất huyết Dengue. Ít nhất 1 trong các xét nghiệm sau:
- Kháng nguyên NS1 dương tính.
- Kháng thể IgM dương tính (thực hiện từ ngày 5 của bệnh trở đi).
- RT-PCR( phản ứng khuếch đại gen theo thời gian thực) Dengue dương tính.
- Phân lập virus Dengue (trong trường hợp khó, lấy máu trong giai đoạn sốt.
5.2. Phân độ sốt xuất huyết Dengue
Theo Bộ Y tế chia làm 3 mức độ [1]:
- Sốt xuất huyết Dengue.
- Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
- Sốt xuất huyết Dengue nặng.
5.3. Chẩn đoán phân biệt
|
- Sốt phát ban do virus.
- Tay chân miệng.
- Sốt mò.
- Sốt rét.
- Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm
|
- Sốc nhiễm khuẩn.
- Các bệnh máu.
- Bệnh lý ổ bụng cấp
|
VI. ĐIỀU TRỊ
6.1. Sốt xuất huyết Dengue
- Điều trị triệu chứng
+ Nếu sốt cao ≥ 38,5°C, cho thuốc hạ nhiệt, paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10-15mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.
- Chú ý: Không dùng aspirin (acetylsalicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.
6.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo ở trẻ em
- Người bệnh được cho nhập viện điều trị.
- Điều trị triệu chứng: hạ sốt
- Bù dịch sớm bằng đường uống nếu bệnh nhân còn khả năng uống được.
- Theo dõi mạch, huyết áp, những dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và Hct mỗi 4 - 6 giờ.
- Truyền dịch khi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: Lừ đừ/ không uống được nước/ Nôn ói nhiều/Đau bụng nhiều/ Có dấu hiệu mất nước/ Hct tăng cao.
Dịch truyền bao gồm: Ringer lactate, Ringer acetate, NaCl 0,9%.
6.3. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng trẻ em
6.3.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue
- Điều trị suy hô hấp cấp
+ Thở oxy qua gọng mũi 1-6 lít/phút.
+ Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.
- Bù dịch nhanh:Trong 1 giờ đầu, phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 20ml/kg/giờ sau đó đánh giá lại lâm sàng.
6.3.2. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
Trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được (Huyết áp=0) hoặc tụt huyết áp nặng (Huyết áp tâm thu < 70mmHg ở trẻ > 1 tuổi) hoặc hiệu áp ≤ 10mmHg thì phải xử trí rất khẩn trương.
- Để người bệnh nằm đầu thấp.
- Thở oxy.
- Truyền dịch nhanh: dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% với tốc độ 20ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút.
- Sau đó đánh giá lại mạch và huyết áp người bệnh.
Điều trị xuất huyết nặng:
- Nhịn ăn uống.
- Tránh đặt sonde dạ dày ngoại trừ xuất huyết tiêu hóa ồ ạt thì nên đặt qua đường miệng.
- Vitamine K1 tĩnh mạch .
- Omeprazole:1mg/kg truyền tĩnh mạch hoặc các thuốc ức chế bơm Proton khác (PPI): Pantoprazol, Esomeprazol nếu nghi viêm loét dạ dày.
- Truyền máu và chế phẩm máu.
- Truyền huyết tương tươi đông lạnh
- Truyền kết tủa lạnh.
- Truyền tiểu cầu.
Điều trị toan chuyển hóa, hạ đường huyết, hạ Calci huyết, hạ Natri huyết:
- Toan chuyển hóa: Natri bicarbonate 4,2% 2ml/kg tĩnh mạch chậm.
- Hạ đường huyết: Dextrose 30% 1-2ml/kg tĩnh mạch chậm.
- Hạ Calci huyết: Calci clorua 10% 0,1-0,2 ml/kg.
- Hạ Natri huyết nặng: Natriclorua 3% 4ml/kg truyền tĩnh mạch.
VII. PHÒNG BỆNH
7.1. Loại bỏ nơi sinh sản của muỗi
Nơi sinh sản của muỗi thường là các dụng cụ chứa nước trong và xung quanh nhà. Để phòng bệnh sốt xuất huyết, đầu tiên người dân cần loại bỏ nơi sinh sản của muỗi, bằng cách đổ nước bình hoa, úp các chum lọ không dùng đến, dọn sạch các dụng cụ có khả năng chứa nước đọng trong vườn và quanh nhà.
7.2. Phòng chống muỗi đốt
Sau khi loại bỏ nơi sinh sản của muỗi, người dân cần áp dụng thêm các phương pháp phòng muỗi đốt như mặc quần áo dài tay, ngủ màn/ mùng kể cả ban ngày, dùng thuốc xịt muỗi, đốt nhang muỗi, thoa kem xua muỗi, vợt điện diệt muỗi. Các cửa sổ cần dùng rèm che. Cho người bệnh sốt xuất huyết nằm trong màn, tránh muỗi đốt để hạn chế nguy cơ lây truyền bệnh cho người khác.
7.3. Phun hóa chất, vệ sinh môi trường
Phun thuốc diệt muỗi là phun một lượng hóa chất hợp lý theo hướng dẫn của cơ quan y tế và nhà sản xuất. Để đảm bảo an toàn khi phun thuốc diệt muỗi, người dân đầu tiên cần tuân thủ hướng dẫn của nhà sản xuất và khuyến cáo Bộ Y tế.
7.4. Tăng cường đề kháng phòng bệnh sốt xuất huyết
Tập thể dục có tác dụng tăng cường sức mạnh cho hệ miễn dịch. Theo nhiều nghiên cứu, tập thể dục thường xuyên có tác dụng giúp cơ thể sản sinh một lượng lớn tế bào của hệ miễn dịch, từ đó thúc đẩy hệ miễn dịch hoạt động hiệu quả hơn. Nếu công việc bận rộn, người dân có thể tập thể dục từ 30-60 phút mỗi ngày bằng nhiều cách như đi bộ, yoga, gym, leo cầu thang...
Dinh dưỡng hợp lý là phương pháp nâng cao sức đề kháng hiệu quả. Người dân cần xây dựng và duy trì thói quen ăn uống hợp lý bằng việc cân đối dinh dưỡng từ động vật (thịt, cá, trứng, tôm, cua) kết hợp cùng rau xanh, ngũ cốc, trái cây. Đặc biệt cần bổ sung thêm vitamin và khoáng chất.
7.5. Tiêm phòng vắc xin
Tiêm phòng vắc xin là phương pháp phòng bệnh chủ động, hiệu quả cho cả trẻ em và người lớn bên cạnh những phương pháp tiêu diệt vector truyền bệnh là muỗi vằn kể trên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ y tế Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Sốt xuất huyết. Quyết định số 3705/ QD - BYT ngày 22/8/2019.
2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em. Quyết định số 3312/QD- BYT ngày 07/08/2015. .
3. WHO (2019). Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever (DHF). .
4. World Health Organization. Dengue Situation Updates 2022, WHO Regional Office for the Western Pacific. .