I. Khái quát về virus viêm gan virus B
Toàn cầu, ước tính năm 2022 có 304 triệu người sống chung với Viêm gan virus B (254 triệu) và Viêm gan virus C (50 triệu)
Viêm gan virus B nếu không được kiểm soát điều trị tốt rất dễ gây xơ gan, suy gan và ung thư gan. Do bệnh ít xuất hiện triệu chứng ở giai đoạn đầu nên đại đa số bệnh nhân không được phát hiện sớm. Khi bệnh tiến triển nặng người bệnh sẽ có các triệu chứng đặc trưng như: mệt mỏi, vàng da, vàng mắt, chán ăn, đau tức hạ sườn phải hoặc các triệu chứng của xơ gan, ung thư tế bào gan.
Hepatitis virus B gây bệnh Viêm gan virus B
II. Hướng dẫn mới về viêm gan virus B trong quá trình phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc của WHO năm 2024
1. Xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi viêm gan virus B
|
Quần thể đích
|
Khuyến cáo
|
|
XN toàn dân
|
Áp dụng ở nơi có tỉ lệ nhiễm >5% (sử dụng các cơ hội hoặc chương trình xét nghiệm hiện có tại cộng đồng hoặc cơ sở y tế như tại các phòng khám thai sản, phòng khám HIV hoặc phòng khám lao)
|
|
XN thường quy HIV, HIV ở phụ nữ có thai
|
Tất cả phụ nữ mang thai nên được xét nghiệm HIV, giang mai và kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) ít nhất một lần và càng sớm càng tốt trongthời kỳ mang thai của họ
|
|
XN tập trung vào quẩn thể bị ảnh hưởng
|
Nhóm nguy cơ, nhóm có tiền sử phơi nhiễm với HBV - Người có biểu hiện bệnh lý gan, tăng men gan… - Người thân, bạn bè, người sống chung với người nhiễm HBV - Nhân viên y tế
|
|
Người hiến máu
|
Bắt buộc xét nghiệm Kết nối điều trị với người có XN dương tính
|
2. Đánh giá xơ hóa gan bằng các phương pháp không xâm lấn (Cập nhật khuyến cáo)
- Các xét nghiệm không xâm lấn
+ APRI (chỉ số tỷ lệ aspartate aminotransferase (AST)/ Tiểu cầu) được khuyến cáo là xét nghiệm không xâm lấn ưu tiên để đánh giá sự hiện diện của tình trạng xơ hóa hoặc xơ gan đáng kể ở người trưởng thành.
+ Đo độ đàn hồi thoáng qua (FibroScan).
- Khuyến cáo của WHO năm 2024: tình trạng xơ hóa đáng kể (F2) phải dựa trên điểm APRI > 0,5 hoặc giá trị đo độ đàn hồi thoáng qua > 7,0 kPa, và xơ gan (F4) phải dựa trên tiêu chí lâm sàng (hoặc điểm APRI >1,0 hoặc đo độ đàn hồi thoáng qua ( FibroScan) > 12,5 kPa).
3. Tiêu chuẩn điều trị và phác đồ điều trị
3.1. Tiêu chuẩn điều trị
Khuyến cáo điều trị cho tất cả người lớn và thanh thiếu niên (≥ 12 tuổi) mắc bệnh viêm gan virus B mãn tính (bao gồm cả phụ nữ mang thai, trẻ em gái và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản) trong các trường hợp sau:
- Có bằng chứng xơ hóa gan (≥ F2) dựa trên APRI > 0.5 hoặc độ đàn hồi thoáng qua (Fibroscan) > 7 kPa hoặc có bằng chứng xơ gan (F4) dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng (hoặc APRI > 1 hoặc Fibroscan> 12.5 kPa), bất kể mức HBV DNA hoặc ALT.
- HBV DNA > 2000 IU/mL và mức ALT trên giới hạn trên của mức bình thường (ULN) (30 U/L đối với nam và bé trai và 19 U/L đối với nữ và bé gái). Đối với thanh thiếu niên, ALT> ULN phải xảy ra ít nhất 2 lần trong thời gian 6 đến 12 tháng.
- Sự hiện diện của các bệnh đồng nhiễm (như HIV, HDV hoặc HCV); tiền sử gia đình mắc HCC hoặc xơ gan; ức chế miễn dịch (sử dụng steroid lâu dài, ghép tạng hoặc tế bào gốc); bệnh đi kèm (như bệnh ĐTĐ); hoặc các biểu hiện ngoài gan (như viêm cầu thận hoặc viêm mạch) bất kể điểm APRI hay nồng độ HBV DNA hoặc ALT.
- Trong trường hợp không được tiếp cận xét nghiệm HBV DNA: Chỉ riêng mức ALT bất thường kéo dài (được định nghĩa là hai lần giá trị ALT tăng trên ULN trong không xác định trong thời gian 6 đến 12 tháng) bất kể điểm APRI.
3.2.Phác đồ điều trị
- Phác đồ đầu tay: tenofovir disoproxil fumarate (TDF) hoặc entecavir (ETV).
- Phác đồ thay thế TDF + lamivudine (3TC) và TDF + emtricitabine (FTC) (nơi không sẵn có TDF đơn trị liệu).
- Entecavir (ETV) hoặc tenofovir alafenamide fumarate (TAF) được ưu tiên dùng cho người loãng xương hoặc suy giảm chức năng thận và cho trẻ em và thanh thiếu niên (ETV cho trẻ ≥ 3 tuổi và TAF cho trẻ ≥ 12 tuổi).
3.3. Khi nào dừng trị và khởi trị lại
- Điều trị suốt đời với người xơ gan
- Với người không xơ gan: cân nhắc dừng trị nếu người bệnh có thể được theo dõi cẩn thận trong thời gian dài về tình trạng tái hoạt
+ Mất HBsAg: điều trị thêm 1 năm bổ sung rồi ngưng.
+ Chuyển đảo HBeAg từ dương sang âm, kèm HBV DNA không phát hiện, ALT bình thường: điều trị thêm 1 năm bổ sung rồi ngưng.
- Tái phát thường xảy ra sau khi ngừng điều trị bằng NA. Khuyến cáo nên điều trị lại nếu có các dấu hiệu tái hoạt liên tục: HBsAg hoặc HBeAg trở nên dương tính, mức ALT tăng hoặc HBV DNA lại có thể phát hiện được (nếu có xét nghiệm HBV DNA).
4. Dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con
- Dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con: Khuyến cáo dự phòng TDF cho thai phụ có HBsAg (+) với HBV DNA ≥ 200.000 IU/mL hoặc HBeAg dương tính.
- Những nơi không xét nghiệm được HBV DNA hoặc HbeAg: Dự phòng TDF cho tất cả các thai phụ có HBsAg (+).
- Thời gian dự phòng: Tốt nhất là từ giai đoạn giữa của thai kỳ (từ tuần thứ 13 đến tuần thứ 26) cho đến ít nhất là khi sinh hoặc hoàn thành loạt vắc-xin HBV cho trẻ sơ sinh, để ngăn ngừa lây truyền HBV từ mẹ sang con. Tất cả các biện pháp can thiệp nên được thực hiện, hoàn thành ba liều vắc-xin viêm gan B cho tất cả trẻ sơ sinh, bao gồm cả liều tiêm ngay khi sinh.
5. Theo dõi điều trị
- Sau tháng điều trị đầu tiên, người bệnh cần xét nghiệm theo dõi chỉ số AST, ALT và creatinin huyết thanh 2 - 4 tuần/lần.
- Khi bệnh đã ổn định, người bệnh cần tái khám 12 tuần/lần để tiến hành xét nghiệm công thức máu, xét nghiệm chức năng gan và đánh giá xơ hóa gan 24 - 48 tuần/lần.
- Kiểm tra tải lượng DNA virus đều đặn vào các tuần điều trị 12, 24 và 48. Thời gian sau đó, người bệnh cần duy trì khoảng cách xét nghiệm định kỳ 24 - 48 tuần/lần hoặc xét nghiệm tải lượng DNA virus nếu chỉ số ALT tăng không rõ căn nguyên.
- Nếu tải lượng DNA virus thấp và âm tính với HBeAg, người bệnh cần tiến hành định lượng HBsAg định kỳ 24 - 48 tuần/lần.
- Nếu bệnh đã ổn định và người bệnh được dừng điều trị thì trong năm đầu tiên, người bệnh vẫn cần xét nghiệm định kỳ 12 tuần/lần để đánh giá khả năng tái phát.
III. Kết luận
- Hướng dẫn điều trị viêm gan VR B mới của WHO 2024 hướng tới tiếp cận 50% số người bệnh VGVRB mạn.
- Tiêu chuẩn điều trị mở rộng hơn.
- Đơn giản hóa chẩn đoán và việc cung cấp dịch vụ.
Hiện tại phòng khám Truyền Nhiễm- BVĐK Hải Dương đang quản lý theo dõi và điều trị cho khoảng 2000 bệnh nhân viêm gan B ngoại trú. Các bệnh nhân được khám định kỳ theo hẹn 3 tháng/ lần hoặc khi có dấu hiệu bất thường. Các xét nghiệm cận lâm sầng và các thuốc điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam và Tổ chức Y tế thế giới đều được cung ứng đầy đủ. Người bệnh có thể đăng ký khám bệnh trực tiếp hoặc đang ký Online qua hệ thống phần mềm của bệnh viện giúp quá trình đăng ký khám bệnh được thuận tiện dễ dàng hơn. Hiện nay, viêm gan virus B mặc dù chưa chữa khỏi triệt để nhưng có thể chữa khỏi chức năng và hoàn toàn có thể kiểm soát được bệnh bằng uống thuốc kháng vi rút lâu dài. Vì vậy người bệnh cần tuân thủ điều trị theo sự hướng dẫn của nhân viên y tế và hy vọng với những tiến bộ nhanh chóng của y học sẽ chữa khỏi được hoàn toàn tương tự như viêm gan virus C.
BSCKI. Bùi Quang Huy
(khoa Truyền Nhiễm, BVĐK Hải Dương)