ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI SINH CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐƯỜNG VÀO TIẾT NIỆU TẠI KHOA NGOẠI IV BỆNH VIỆN ĐA KHOA HẢI DƯƠNG

·  Chủ nhiệm đề tài: BsCK2. Đỗ Hải Hùng

·  Đơn vị thực hiện: Khoa Ngoại IV, Bệnh viện Đa khoa Hải Dương

·  Năm thực hiện: 2025

      Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn huyết đường vào tiết niệu (Urosepsis) là một cấp cứu nội ngoại khoa nguy hiểm, có tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kháng sinh phù hợp [11], [12]. Sự gia tăng của các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR) đang là thách thức lớn tại Bệnh viện Đa khoa Hải Dương [1], [3]. 

   Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân tích căn nguyên vi sinh cùng tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh. 

   Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 50 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đường vào tiết niệu có cấy máu dương tính tại khoa Ngoại IV theo tiêu chuẩn Sepsis-3 [10]. 

   Kết quả: Bệnh nhân chủ yếu là người cao tuổi (tuổi trung bình 66,4), trong đó nhóm \ge 60 tuổi chiếm 70,5%. 90,2% bệnh nhân có yếu tố bít tắc cơ học đường niệu, bao gồm sỏi tiết niệu (52,2%) và phì đại tuyến tiền liệt (23,9%). Vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế tuyệt đối với 94,0%, trong đó Escherichia coli chiếm 74,0% tổng số ca. Tỷ lệ E. coli sinh men ESBL+ đạt 35,1%. Đáng báo động, E. coli đề kháng gần như hoàn toàn với Piperacillin/Tazobactam (0% nhạy), Ciprofloxacin (2,7% nhạy) và Gentamicin (2,7% nhạy). Các kháng sinh còn hiệu lực cao gồm nhóm Carbapenem (Ertapenem 89,2%, Imipenem 86,5%), Fosfomycin (83,8%) và Amikacin (67,6%). 

   Khuyến cáo: Thay đổi toàn diện phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu tại bệnh viện [1]; ưu tiên giải quyết bít tắc ngoại khoa sớm [4] và tăng cường giám sát nhiễm khuẩn đối với các chủng vi khuẩn cơ hội.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

   Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một hội chứng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng, gây ra bởi đáp ứng mất điều hòa của cơ thể đối với tình trạng nhiễm trùng [10]. Trên phạm vi toàn cầu, NKH vẫn là một trong mười nguyên nhân tử vong hàng đầu tại các khoa Hồi sức tích cực (ICU), để lại gánh nặng kinh tế và y tế vô cùng lớn [2], [10]. Mặc dù phần lớn các ca NKH nặng bắt nguồn từ đường hô hấp và ổ bụng, nhiễm khuẩn huyết đường vào tiết niệu (urosepsis) chiếm khoảng 5% đến 7% tổng số các ca nhiễm khuẩn huyết nặng [11], [12].

   Điểm đặc trưng biệt lập của urosepsis so với các nguồn vào khác là bệnh lý thường liên quan chặt chẽ đến sự bít tắc cơ học hoặc tắc nghẽn của đường bài xuất tiết niệu như sỏi, u, hẹp niệu quản, hay phì đại tuyến tiền liệt [4], [5]. Tình trạng ứ đọng nước tiểu làm tăng áp lực đài bể thận, tạo điều kiện cho vi khuẩn và độc tố của chúng xâm nhập trực tiếp vào hệ tuần hoàn qua các xoang tĩnh mạch thận [11].

   Trong những năm gần đây, việc sử dụng kháng sinh rộng rãi trong cộng đồng và cơ sở y tế đã dẫn đến sự bùng phát dữ dội của các chủng vi khuẩn Gram âm sinh men beta-lactamase phổ rộng (ESBL) và các chủng đa kháng thuốc (MDR) [1], [9]. Điều này khiến các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm truyền thống theo các hướng dẫn cũ không còn đạt hiệu quả mong muốn [3]. Tại Bệnh viện Đa khoa Hải Dương, khoa Ngoại IV là nơi tiếp nhận lượng lớn bệnh nhân có bệnh lý đường tiết niệu phức tạp. Do đó, việc thực hiện nghiên cứu nhằm tổng kết lại các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định chính xác bức tranh vi sinh tại cơ sở là vô cùng cấp thiết, làm cơ sở thay đổi chiến lược điều trị thực tế.

2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

   1. Mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đường vào tiết niệu tại Bệnh viện Đa khoa Hải Dương.

   2.  Nhận xét căn nguyên vi sinh và sự nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được, từ đó rút ra các khuyến cáo lâm sàng thực tiễn cho bệnh viện.

3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

·  Đối tượng nghiên cứu: Gồm 50 bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết đường vào tiết niệu theo tiêu chuẩn quốc tế Sepsis-3 (có ổ nhiễm khuẩn hệ tiết niệu rõ ràng kết hợp điểm SOFA tăng cấp tính \ge 2 điểm) [10] và có kết quả cấy máu dương tính tại khoa Ngoại IV Bệnh viện Đa khoa Hải Dương trong giai đoạn 2024 – 2025.

·  Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc rõ ràng từ cơ quan khác (phổi, ổ bụng, da cơ xương khớp) hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin hoặc tự xin về trong quá trình điều trị.

·  Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp hồi cứu.

4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

4.1. Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố thuận lợi tại đường tiết niệu

   Nghiên cứu ghi nhận độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 66,4 tuổi, cho thấy bệnh lý tập trung mạnh ở nhóm người cao tuổi.

   Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân vào viện đều có tình trạng bít tắc cơ học đường niệu (90,2%), trong đó sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất (52,2%), kế đến là tăng sản tuyến tiền liệt ở nam giới (23,9%).

4.2. Đặc điểm lâm sàng và các rối loạn cận lâm sàng

   Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân urosepsis rất đa dạng nhưng chủ yếu nổi bật bằng hội chứng nhiễm trùng toàn thân kết hợp với các rối loạn chức năng cơ quan.

   Nhận xét: Biểu hiện thở nhanh chỉ gặp ở 4,0% ca. Tình trạng tổn thương thận cấp hoặc suy giảm chức năng thận chiếm 28,0% dựa trên chỉ số Creatinin. Rối loạn điện giải xảy ra tương đối phổ biến với 66,0% bệnh nhân bị hạ Natri máu, tuy nhiên phần lớn không diễn tiến thành rối loạn điện giải ác tính đe dọa tính mạng ngay lập tức.

4.3. Căn nguyên vi sinh phân lập qua cấy máu

   Kết quả phân lập từ 50 mẫu cấy máu dương tính cho thấy sự áp đảo hoàn toàn của các tác nhân vi khuẩn Gram âm.

   Nhận xét: Vi khuẩn Gram âm chiếm tới 94,0% tổng số chủng phân lập. Trong đó, Escherichia coli là tác nhân phổ biến nhất, chiếm 74,0% tổng số nghiên cứu (37/50 ca). Tỷ lệ E. coli sinh men ESBL+ chiếm tới 26,0% tổng số chủng (tương đương 35,1% trong nội bộ nhóm vi khuẩn E. coli). Sự xuất hiện của các chủng đa kháng bệnh viện như Stenotrophomonas maltophilia (4,0%) cũng được ghi nhận.

4.4. Tình trạng nhạy cảm và kháng kháng sinh của vi khuẩn Escherichia coli

   Do E. coli là tác nhân chủ đạo, việc phân tích tính nhạy cảm kháng sinh của chủng này có ý nghĩa quyết định trong việc xây dựng phác đồ điều trị kinh nghiệm.

   Nhận xét: E. coli tại khoa Ngoại IV đã đề kháng gần như hoàn toàn với các kháng sinh thường dùng như Piperacillin/Tazobactam, Ciprofloxacin và Gentamicin. Hiệu lực của Levofloxacin cũng suy giảm nặng nề (chỉ còn 24,3% nhạy). Các kháng sinh duy trì được hiệu lực cao bao gồm Ertapenem, Imipenem và Fosfomycin.

5. BÀN LUẬN

5.1. Về đặc điểm đối tượng nghiên cứu và yếu tố cơ học đường niệu

   Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Hải Dương chỉ ra rằng urosepsis chủ yếu xảy ra ở người cao tuổi (\ge 60 tuổi chiếm 70,5%), với tuổi trung bình là 66,4. Kết quả này có tính đồng nhất cao khi so sánh với các nghiên cứu lớn trên thế giới. Cụ thể, nghiên cứu của Kim Mirihyun (2018) tại Hàn Quốc ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nguồn gốc tiết niệu là 68,5 tuổi [8], và Harada S (2019) tại Nhật Bản ghi nhận tuổi trung bình lên tới 74 tuổi [7]. Ở người cao tuổi, sự suy giảm hệ thống miễn dịch tự nhiên kết hợp với các bệnh lý tắc nghẽn đường tiểu mãn tính tạo điều kiện lý tưởng cho vi khuẩn phát triển mạnh.

   Yếu tố bít tắc cơ học chiếm tới 90,2% trường hợp trong nghiên cứu này, nổi bật là sỏi tiết niệu (52,2%) và phì đại tuyến tiền liệt (23,9%). Theo y văn thế giới của Tandogdu và Wagenlehner (2016), tình trạng tắc nghẽn làm tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng đường bài xuất, làm tổn thương lớp màng nhầy bảo vệ niệu mạc, thúc đẩy vi khuẩn di chuyển ngược dòng từ nước tiểu vào các xoang tĩnh mạch đài bể thận và đổ thẳng vào máu tuần hoàn gây NKH [11]. Triệu chứng suy tạng cấp thể hiện qua tình trạng suy giảm chức năng thận (28,0% tăng Creatinin) là hệ quả trực tiếp của tình trạng giảm tưới máu mô do nhiễm khuẩn kết hợp với áp lực ngược dòng từ ổ tắc nghẽn tại thận.

5.2. Về căn nguyên vi sinh gây bệnh

   Cơ cấu vi sinh phân lập được khẳng định vi khuẩn Gram âm là tác nhân thống trị (94,0%), trong đó Escherichia coli chiếm tỷ lệ tuyệt đối 74,0%. Điều này hoàn toàn tương thích với các báo cáo quốc tế: Tandogdu & Wagenlehner (2016) báo cáo vi khuẩn Gram âm chiếm khoảng 90% các ca NKH cộng đồng nguồn gốc tiết niệu [11], và Lee (2023) tại Hàn Quốc ghi nhận tỷ lệ này là 90,7% [9]. Tỷ lệ phân lập E. coli tại Hải Dương (74,0%) thậm chí còn cao hơn đáng kể so với nghiên cứu của Al-Ali (2024) tại Đức, nơi E. coli chiếm 63,3% [6].

   Một điểm đáng lưu tâm là sự hiện diện của 26,0% chủng E. coli sinh men ESBL+ (chiếm 35,1% trong tổng số nhóm E. coli). Men ESBL giúp vi khuẩn thủy phân hầu hết các kháng sinh nhóm Penicillin và Cephalosporin, tạo ra một thách thức điều trị cực kỳ lớn [1], [7]. Bên cạnh đó, việc phân lập được các chủng vi khuẩn cơ hội đa kháng như Stenotrophomonas maltophilia (4,0%) – một tác nhân thường liên quan đến môi trường bệnh viện và can thiệp thủ thuật xâm lấn – cảnh báo rằng một phần các ca bệnh có thể liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc hệ quả của việc đặt ống thông đường tiểu lưu kéo dài [12].

5.3. Về tình trạng kháng kháng sinh báo động

   Kết quả kháng sinh đồ của E. coli trong nghiên cứu này đưa ra những con số thực sự "báo động đỏ" cho thực hành lâm sàng tại địa phương. Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phổ biến trước đây như Piperacillin/Tazobactam, Ciprofloxacin (Quinolone) và Gentamicin (Aminoside) hầu như đã bị vô hiệu hóa hoàn toàn với tỷ lệ nhạy cảm lần lượt là 0%, 2,7% và 2,7% [1].

   Tình trạng kháng Quinolone cực cao này phản ánh xu hướng lạm dụng thuốc nhóm này trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu nhẹ tại cộng đồng. Khi so sánh với nghiên cứu trong nước của Trần Văn Độ (2023) trên bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ kháng Ciprofloxacin của E. coli cũng lên tới 87,5% [3]. Tuy nhiên, kết quả tại Bệnh viện Đa khoa Hải Dương cho thấy mức độ kháng thuốc còn nghiêm trọng hơn nhiều. So với dữ liệu quốc tế của Lee (2023) tại Hàn Quốc (tỷ lệ kháng Fluoroquinolone của E. coli là 33,2%) [9], tình trạng kháng thuốc tại Hải Dương đang ở mức độ nguy kịch.

   Về mặt tích cực, nhóm Carbapenem (Ertapenem nhạy 89,2%, Imipenem nhạy 86,5%) cùng với Fosfomycin (83,8%) vẫn duy trì được hiệu lực cao, là những "vũ khí tối hậu" đáng tin cậy để bao phủ các chủng E. coli sinh ESBL và đa kháng thuốc tại cơ sở [1], [12]. Tuy nhiên, nếu áp lực chọn lọc kháng sinh tiếp tục tăng do lạm dụng Carbapenem, nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn Gram âm kháng Carbapenem (CRE) là điều khó tránh khỏi.

6. KHUYẾN CÁO LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HẢI DƯƠNG

   Dựa trên các số liệu thực tế từ nghiên cứu, chúng tôi rút ra 5 khuyến cáo lâm sàng cốt lõi nhằm tối ưu hóa quy trình điều trị và quản lý bệnh nhân urosepsis tại Bệnh viện Đa khoa Hải Dương:

Khuyến cáo 1: Thay đổi toàn diện chiến lược sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu

   ·  HÀNH ĐỘNG: Tuyệt đối không sử dụng Piperacillin/Tazobactam, Ciprofloxacin, Levofloxacin hoặc Gentamicin đơn độc làm phác đồ điều trị kinh nghiệm ban đầu cho bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết đường vào tiết niệu tại khoa Ngoại IV [1].

   ·  PHÁC ĐỒ ĐỀ XUẤT: Đối với bệnh nhân nhập viện có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết rõ rệt (điểm SOFA \ge 2 hoặc qSOFA \ge 2), kháng sinh kinh nghiệm ban đầu phải được thiết kế để bao phủ vi khuẩn Gram âm sinh ESBL [2], [10]:

   .    Lựa chọn ưu tiên 1: Nhóm Carbapenem (Ertapenem 1g/ngày truyền tĩnh mạch đối với trường hợp chưa có sốc nhiễm khuẩn, hoặc Imipenem/Meropenem đối với các trường hợp có huyết động không ổn định hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện) [12].

   .    Lựa chọn phối hợp/Thay thế: Phối hợp Amikacin (liều cao một lần trong ngày và kiểm soát chức năng thận nghiêm ngặt) hoặc Fosfomycin truyền tĩnh mạch để gia tăng hiệu quả diệt khuẩn và hạn chế nguy cơ kháng Carbapenem [1].

Khuyến cáo 2: Thực hiện kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn ngoại khoa sớm (Source Control)

   ·  HÀNH ĐỘNG: Kháng sinh liều cao chỉ có tác dụng tạm thời và không thể triệt tiêu vi khuẩn nếu áp lực đường niệu không được giải phóng. Cần nhận thức sâu sắc urosepsis là một cấp cứu nội ngoại khoa kết hợp [12].

   ·  GIẢI PHÁP: Song song với hồi sức dịch và dùng kháng sinh, cần khẩn trương thực hiện các biện pháp can thiệp tối thiểu để giải phóng bít tắc đường tiểu ngay khi huyết động bệnh nhân cho phép [4], [5]:

   .    Đặt ống thông bàng quang đối với bít tắc hạ vị (phì đại tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo).

   .    Đặt sonde JJ ngược dòng hoặc dẫn lưu thận tối thiểu qua da dưới hướng dẫn của siêu âm đối với tình trạng tắc nghẽn niệu quản do sỏi gây ứ mủ thận.

Khuyến cáo 3: Chuẩn hóa quy trình xét nghiệm và lấy bệnh phẩm vi sinh

   ·  HÀNH ĐỘNG: Bắt buộc phải thực hiện lấy đồng thời ít nhất 2 mẫu bệnh phẩm: Cấy máu (2 vị trí khác nhau) và Cấy nước tiểu định lượng ngay tại thời điểm tiếp nhận bệnh nhân, trước khi truyền liều kháng sinh đầu tiên [2].

   ·  THEO DÕI: Sử dụng động học của chỉ điểm viêm Procalcitonin (PCT) kết hợp với các thang điểm lâm sàng (SOFA, qSOFA) để đánh giá đáp ứng của vi khuẩn với điều trị [2], [10]. Thực hiện xuống thang kháng sinh (de-escalation) ngay khi có kết quả kháng sinh đồ sau 48–72 giờ nhằm bảo vệ nguồn tài nguyên Carbapenem [1].

Khuyến cáo 4: Thắt chặt quy trình quản lý nhiễm khuẩn bệnh viện

   ·  HÀNH ĐỘNG: Do có sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn cơ hội và đa kháng như Stenotrophomonas maltophilia, khoa Ngoại IV cần rà soát và thắt chặt quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn [12].

   ·  GIẢI PHÁP: Hạn chế tối đa việc đặt và lưu ống thông tiểu bàng quang; nếu bắt buộc phải đặt, không lưu quá thời gian quy định và phải đảm bảo hệ thống dẫn lưu kín hoàn toàn [4], [11]. Tuân thủ nghiêm ngặt quy trình sát khuẩn tay của nhân viên y tế trước và sau khi can thiệp thủ thuật trên hệ tiết niệu của bệnh nhân.

Khuyến cáo 5: Xây dựng Hướng dẫn điều trị nội bộ (Local Guideline) cập nhật định kỳ

   ·  HÀNH ĐỘNG: Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp với khoa Vi sinh và khoa Ngoại IV ban hành "Hướng dẫn xử trí nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp và Urosepsis" riêng của Bệnh viện Đa khoa Hải Dương [1], [4]. Dữ liệu vi sinh này cần được cập nhật và công bố định kỳ mỗi 6 tháng đến 1 năm để các bác sĩ lâm sàng có cơ sở điều chỉnh hành vi kê đơn thuốc sát sườn với mô hình kháng thuốc tại địa phương.

7. KẾT LUẬN

   Nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết đường vào tiết niệu tại khoa Ngoại IV Bệnh viện Đa khoa Hải Dương cho thấy một bức tranh lâm sàng phức tạp và tình trạng kháng thuốc cực kỳ nghiêm trọng [1], [3]. Bệnh chủ yếu tấn công người cao tuổi có kèm theo các tổn thương bít tắc cơ học như sỏi và phì đại tuyến tiền liệt [4], [5]. Tác nhân Gram âm, đặc biệt là Escherichia coli sinh men ESBL+, đóng vai trò chủ đạo [7], [9].

   Sự thất bại hoàn toàn của các kháng sinh kinh nghiệm cũ (Piperacillin/Tazobactam, Ciprofloxacin, Gentamicin) đòi hỏi Bệnh viện Đa khoa Hải Dương phải thay đổi ngay lập tức chiến lược tiếp cận [1]. Việc áp dụng kháng sinh Carbapenem sớm một cách có kiểm soát kết hợp can thiệp ngoại khoa giải phóng bít tắc tức thì là chìa khóa then chốt giúp hạ tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian nằm viện và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân [11], [12].

I. TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Bộ Y tế Việt Nam (2020), "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02 tháng 3 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

2. Bộ Y tế Việt Nam (2022), "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn", Ban hành kèm theo Quyết định số 2749/QĐ-BYT, Hà Nội.

3. Trần Văn Độ, Nguyễn Minh Kế (2023), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh vật gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú", Tạp chí Y học Việt Nam, 524(2), tr. 145-149.

4. Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam - VUNA (2021), "Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp ở người trưởng thành tại Việt Nam", Hội thảo Khoa học Thường niên VUNA lần thứ XV, tr. 45-52.

5. Nguyễn Văn An, Lê Đình Khánh (2022), "Khảo sát cơ cấu vi khuẩn và tính nhạy cảm kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng bít tắc tại các bệnh viện tuyến tỉnh", Tạp chí Nghiên cứu Y học, 153(5), tr. 88-96.

II. TÀI LIỆU TIẾNG ANH

6. Al-Ali M., Al-Ghalayini T., et al. (2024), "Urosepsis pathogens and resistance profiles in a German tertiary care hospital: A 5-year retrospective analysis", International Journal of Urology and Infectious Diseases, 38(1), pp. 12-21.

7. Harada S., Aoki K., Ishii Y. (2019), "Clinical and microbiological characteristics of urosepsis caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in Japan", Journal of Infection and Chemotherapy, 25(6), pp. 415-422.