1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính, đang tăng lên nhanh chóng. Theo thống kê của hiệp hội ĐTĐ thế giới năm 2017, trên toàn thế giới có khoảng 424,9 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong nhóm tuổi từ 20 - 79 tuổi tương ứng với 8,8% và con số này dự kiến sẽ tăng lên 628,6 triệu người vào năm 2045 tương ứng 9,9%.
Loét nhiễm trùng bàn chân, cắt cụt chi ở người mắc bệnh ĐTĐ đang trở thành một gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình người bệnh và xã hội. Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bị cắt cụt chi cao gấp 10 - 20 lần so với người không mắc bệnh ĐTĐ. Mỗi 30 giây, trên thế giới có 1 bệnh nhân ĐTĐ bị cắt cụt chi. Nhìn chung, tỷ lệ mắc LBC do ĐTĐ trên toàn thế giới chiếm khoảng 6,4%.
Nhân một trường hợp ĐTĐ không được phát hiện, với một tổn thương ban đầu là sưng đau cổ chân phải không được điều trị đúng và toàn diện, có nguy cơ cắt cụt và tàn phế điều trị tại khoa Nội tiết Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương được mô tả dưới đây, xin được chia sẻ và bàn luận.
2. CA BỆNH
Bệnh nhân nam, 50 tuổi, vào viện lúc 16h30 phút ngày 31 tháng 8 năm 2020
Địa chỉ: Nam Sách - Hải Dương
Nghề nghiệp: Tự do
Lý do vào viện: Viêm tấy lan tỏa và loét nhiễm trùng cẳng bàn chân phải
Chẩn đoán: Loét nhiễm trùng cẳng bàn chân phải do đái tháo đường type 2/ nghiện ma túy đang cai nghiện bằng methadone.
Quá trình bệnh lý: Cách vào viện 2 tháng, BN bắt đầu biểu hiện sưng nóng đỏ đau khớp cổ chân bàn chân kèm mệt, khát, uống nhiều, đái nhiều, ăn nhiều, sút cân. Tự mua thuốc giảm đau chống viêm uống đỡ sau đó lại tái lại, nhờ nhân viên y tế địa phương tiêm thuốc gì không rõ, bệnh lúc đỡ lúc tái lại, sau đó hơ lá lốt và xoa rượu thuốc, sưng nhiều hơn, nổi mụn nước, vỡ sưng nề cẳng chân bàn chân đến khám và được chỉ định nhập viện.
Lúc vào viện khám, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm mạc nhợt nhẹ, sưng nề tấy đỏ loét chảy mủ cẳng chân và bàn chân phải, sốt 38°C, không khó thở, không rét run; M 90l/ph; HA 120/80mmHg; BMI 22,5kg/m2;
Khám các bộ phận khác chưa thấy các dấu hiệu bệnh lý
Xét nghiệm:
XQ cẳng chân, bàn chân phải: Không có tổn thương xương
Siêu âm ổ bụng: Bình thường
Sinh hóa: Glu 27,9 mmol/L; Cre 76 Umol/L; Alb 26.9 mmo;/L; Hba1C 11,8%.
Công thức máu: BC: 15,34 G/L (TT 83%) ; HC: 3,49 T/L; Hb 142 g/l.
Điện tim : Nhịp xoang, đều tần số 84l/p, không có sóng bất thường
Cấy mủ: mọc vi khuẩn tụ cầu vàng
Điều trị:
- Kiểm soát đường huyết về mức bình thường: 4,0-7,2 mmol/l bằng insulin.
- Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Thay băng rửa vết thương hằng ngày bằng dung dịch sát khuẩn betadin và nước muối sinh lý, cắt lọc những mô hoại tử.
- Rửa và lau khô vùng mô lành chân phải hàng ngày sử dụng xà phòng nhẹ, dùng nước ấm. Kê cao chân phải để hạn chế phù nề.
- Duy trì thuốc methanone theo chỉ định của trung tâm cai nghiện.
Sau 14 ngày điều trị, vết thương khô còn chảy dịch mủ, bàn chân đỡ sưng nề nhưng tổn thương phần mô dưới da sâu phức tạp có chỉ địch trích dẫn lưu rộng. Bệnh nhân đã được hội chẩn các chuyên khoa liên quan và hội chẩn trực tuyến với các Giáo sư Bệnh viện Bạch Mai kết luận tổn thương bàn chân do ĐTĐ nặng phức tạp nguy cơ cắt cụt, đã được chuyển Bệnh viện Bạch Mai.
3. BÀN LUẬN VÀ KHUYẾN CÁO
Khi bị ĐTĐ, hệ miễn dịch của cơ thể trở nên suy giảm, lớp da bảo vệ bàn chân bị phá vỡ, các vi khuẩn thường xuyên có mặt trên bề mặt da sẽ xâm nhập và lan sâu vào tổ chức dưới da, cân, cơ, dây chằng, các khớp, xương. Đối với những vết loét mới, tụ cầu vàng là những vi khuẩn đầu tiên xâm nhập vào ổ loét. Trong trường hợp nhiễm trùng nặng, tổn thương loét có thể xuất hiện thêm nhóm vi khuẩn kị khí, hoại thư sinh hơi. Một số vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện, đa kháng thuốc như tụ cầu vàng kháng methicillin, trực khuẩn mủ xanh, Klebsiella pneumoniae… có thể xuất hiện ở những bệnh nhân có tiền sử điều trị vết loét nhiễm trùng, thời gian nằm viện kéo dài. Các vi khuẩn yếm khí hiếm khi là nguyên nhân đơn độc gây bệnh mà thường phối hợp với các vi khuẩn hiếu khí trong những nhiễm trùng mô sâu. Sự phối hợp này làm các vi khuẩn gia tăng hợp lực, làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm trùng. Đây là một ca bệnh khá đặc biệt, bệnh nhân trẻ tuổi, chưa được phát hiện bệnh đái tháo đường trước đó, khi bị sưng đau cổ chân phải không được khám và làm các xét nghiệm cơ bản để sàng lọc các bệnh lý nền như đái tháo đường, gút, bệnh viêm khớp,..Bên cạnh đó người bệnh đã tự dùng thuốc không đúng bệnh tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và lan rộng gây hậu quả cho bàn chân và cẳng chân bị tổn thương lan toả. Từ những luận điểm trên chúng tôi xin đưa ra một vài điểm khuyến cáo như sau:
- Cần khám định kỳ phát hiện đái tháo đường với người có yếu tố nguy cơ: trên 45 tuổi, thừa cân béo phì, tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, tiền sử THA, TBMN, bệnh lý tim mạch,..
- Với những tổn thương viêm tấy cần phải được xét nghiệm máu cơ bản để tiên lượng và chẩn đoán các bệnh lý nền như: viêm khớp, viêm mô tế bào, bệnh gút,...Đặc biệt lưu ý tổn thương bàn chân đái tháo đường như ca bệnh được mô tả trên đây.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Hữu Giàng, Hồng Quang, Nguyễn Hải Thủy, Đỗ Trung Quân, Nguyễn Thy Khuê, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Trần Thừa Nguyên (2018), Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị bệnh nhân đái tháo đường. Nhà Xuất bản Y Học 2018.
2. Lê Bá Ngọc (2018), luận văn tiến sĩ y học: nghiên cứu đặc điểm loét bàn chân và kết qủa điều trị giảm tải loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường. Trường ĐH Y Hà Nội 2018.
3. American Diabetes Association (2020), Standerdized of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care, 42 (1), pp. 1- 205.
*****
Ths BS Vũ Văn Nguyên – Trưởng khoa Nội tiết Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương